Современная ортопедическая стоматология без рисков и угроз

0
1224

4 сентября 2016 года в Новосибирске состоялся семинар «Современная стоматология без рисков и угроз» с участием Дмитрия Николаевича Малянова. Рассматривались последние изменения базы нормативно-правового регулирования медицинской деятельности и практические решения, позволяющие внедрить нововведения в работу медицинской организации. Мероприятие было проведено по инициативе Михаила Серова, организатора курсов, семинаров, вебинаров по стоматологии, администратора одной из крупнейших стоматологических групп в Facebook.

На данный момент происходят значимые изменения в правовом регулировании деятельности медицинских организаций и медицинских работников. В условиях поступательного роста числа рекламаций, в частности в стоматологии, с точки зрения предупреждения их возникновения и развития, необходимо знать и внедрять в практику способы защиты медицинской организации и врача, опираясь, в первую очередь, на нормативно-правовую базу. Среди стоматологических специальностей лидирует по числу рекламаций и исков в суд стоматология ортопедическая, причем помимо обоснованных претензий существуют и явления потребительского экстремизма.

Нозологический прейскурант

Нозологический прейскурант — это прайс-лист, пункты которого описывают не манипуляции, а наименования диагнозов, и цены указываются для комплексного лечения, что соответствует современным реалиям (потребитель платит за результат оказания медицинской услуги, а не за отдельную пломбу или протез). Кроме того, это достаточно удобно с точки зрения взаимодействия с пациентом: «лечение кариеса дентина» за фиксированную стоимость воспринимается гораздо положительнее, чем детализированный список манипуляций, используемых материалов, который для потребителя вряд ли имеет значение, и даже может ввести его в заблуждение.

Терапевтическая стоматология легко укладывается в рамки нозологического прейскуранта, однако в ортопедической стоматологии не представляется возможным в полной мере составить подобный прейскурант в силу особенностей выполняемых работ (определить конструкцию протеза и его окончательную стоимость возможно только после консультации со специалистом). Но при соблюдении принципов нозологического прейскуранта все же можно составить структурированный прайс-лист (см. Таблицу 1). Тем более, существуют утвержденные Стоматологической Ассоциацией России клинические рекомендации (протоколы лечения), где перечислены все возможные способы лечения при конкретной нозологии.

Таблица 1. Выдержка из прейскуранта (ортопедическая стоматология) нозологического

Наименование услуги Цена
Восстановление разрушенного зуба с помощью протезирования искусственной коронкой:
Цельнолитая коронка  
Металлокерамическая коронка  
Керамическая коронка на каркасе из диоксида циркония  
Керамическая коронка из диоксида циркония  

На мой взгляд, стоит избегать указаний в прейскуранте наименований каких- либо медицинских препаратов. Какие технологии, материалы используются в клинике — это решение принимается на уровне медицинской организации. Однако и эго не всегда осуществимо, например, в случае оказания услуг по имплантации: в клинике возможно применение нескольких имплантационных систем разного ценового сегмента, и от этого выбора, в конечном счете, зависит стоимость протезирования на имплантатах.

Документация на ортопедическом приеме

На прием к врачу-стоматологу-ортопеду пациенты могут прийти либо целенаправленно по собственной инициативе, либо по направлению смежного специалиста. В первом случае составляется и подписывается договор на оказание платных медицинских услуг, информированное добровольное согласие (ИДС) на осмотр, пациентом заполняется анкета о здоровье; далее следует консультация с составлением плана обследования и плана лечения. Если пациент согласен, подписывается ИДС на проведение ортопедического лечения и далее проводится обследование и лечение согласно планам.

Во втором случае смежный специалист, который увидел основания (показания) для обращения за ортопедической помощью, в своем плане обследования и лечения указывает, что сначала необходима консультация стоматолога-ортопеда (на котором лежит ответственность за конечный результат лечения). Несогласованность действий смежных специалистов может привести к потере времени, средств, доверия пациента к врачам и медицинской организации. Немаловажно установление гарантийных сроков и сроков службы, особенно при оказании стоматологической ортопедической помощи, что является эффективным средством защиты медицинской организации.

Заполнение амбулаторной карты стоматологического больного

На сегодняшний день не существует утвержденной Министерством Здравоохранения РФ формы медицинской карты стоматологического больного. В стандартной форме № 0’43-У, утвержденной Минздравом СССР еще в 1980 году, невозможно отразить все современные требования к заполнению медицинской карты, в частности, учитывая новые критерии оценки качества оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», действующий до 30.06.17 и Приказ Минздрава РФ от 15.07.2016 №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», который вступит в силу 01.07.2017г.).

По моему мнению, форма № 0’43-У достаточно удобная в применении, но она требует дополнений — приложений к медицинской карте в виде листков здоровья, планов лечения и обследования и др. Внесение дополнений в медицинскую карту стоматологического больного не противоречит российскому законодательству.

Автоматизированная программа «Элестом»

На данный момент существуют программы, позволяющие медицинскому работнику облегчить ведение первичной медицинской документации. Например, при поддержке Стоматологической Ассоциации России (СтАР) выпущена автоматизированная программа «Элестом», разработанная на основании клинических рекомендаций (ее функционал также позволяет формировать профессиональное портфолио врача, которое станет предметом обсуждения и анализа к моменту аккредитации). Каждый медицинский работник мажет ознакомиться с ней в тестовом режиме.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации — это развернутая «инструкция», устанавливающая перечень и кратность диагностических и лечебных манипуляций, которые необходимо выполнять при определенной нозологии (модели пациента). Выполнение манипуляций и заполнение медицинской карты согласно клиническим рекомендациям является инструментом защиты врача и медицинской организации при возникновении споров о качестве оказания медицинской помощи. На данный момент СтАР утверждены 9 клинических рекомендаций, и все они применимы в практике ортопедической стоматологии.

Клинические рекомендации утверждаются профессиональными медицинскими организациями и носят на данный момент рекомендательный характер. В дальнейшем, с момента внесения изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3 (проект документа уже существует), клинические рекомендации станут обязательными для исполнения.

На основании клинических рекомендаций (минимума, которого должен придерживаться врач) в медицинских организациях разрабатываются локальные нормативные акты в области контроля качества оказания медицинской помощи, и предела совершенства в этом вопросе нет.

Например, ни стандарты, ни порядки, ни клинические рекомендации не предусматривают использование фотофиксации, в частности в ортопедической стоматологии. Фотографирование состояния полости рта до, в процессе и после лечения — дополнение к дневнику, которое может разрешить спорные вопросы на досудебном или судебном уровне. Кроме того, фотофиксация, позволяющая наглядно анализировать результаты лечения, является способом совершенствования качества стоматологической помощи.

Динамическое наблюдение

Согласно клиническим рекомендациям после проведенного лечения в ряде случаев требуется динамическое наблюдение.


Пример:

Клинические рекомендации (протокол лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), Приложение 10 АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ:

Динамическое наблюдение за результатами лечения.
«Контрольные осмотры пациента рекомендуется проводить через месяц и через полгода после фиксации ортопедической конструкции. Последующий динамический контроль состояния имплантатов и зубных протезов рекомендуется выполнять 1 раз в 6 месяцев. При каждом контрольном осмотре определяется гигиеническое состояние рта и ортопедической конструкций, состояние десны вокруг каждого имплантата, окклюзионные взаимоотношения, оценивается стабильность каждого имплантата и делается рентгеновский снимок. При каждом контрольном посещении пациента рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта».


 

Задача стоматолога — сделать все возможное, чтобы пациент был мотивирован на регулярное динамическое наблюдение, профессиональную гигиену полости рта. Один из способов влияния — это условия сохранения и продления гарантии на лечение. В практике ортопедической стоматологии это весьма актуально.

Семинар "современная ортопедия""

Если возможности клиники позволяют после выполнения дорогостоящего ортопедического лечения проводить осмотры, профессиональную гигиену, допустим, по сниженной цене или бесплатно в течение определенного периода времени, это играет большую роль для сохранения и улучшения репутации клиники. Кроме того, это мажет потенциально обернуться дополнительным притоком денежных средств, потому что за время динамического наблюдения могут появиться другие стоматологические проблемы.

Динамическое наблюдение не только позволяет снизить число рекламаций, но и является отличным способ увеличения прибыли.