Критерии выбора материалов для проведения остеопластических операций

0
3104
В настоящее время ассортимент остеопластических материалов широкий, однако остро ощущается дефицит независимой информации о них. Как сделать верный выбор?

«На сегодняшний день реклама стала чуть ли не единственным путеводителем потребителя в хитросплетениях ассортимента предлагаемых товаров и услуг. Рынок стоматологического оборудования и материалов — не исключение, и здесь действуют те же принципы воздействия на покупателя, что и в любой другой сфере. Зачастую выбор большинства уже предопределен. Однако врач-стоматолог отвечает за свой выбор не только перед самим собой, но и перед пациентом. И чтобы отрешиться от внешнего воздействия и определить для себя главные критерии выбора нужны и знания, и опыт применения тех или иных продуктов».

Остеопластические материалы

В настоящее время ассортимент остеопластических материалов широкий, однако остро ощущается дефицит независимой информации о них. Допустить ошибку в выборе остеопластических материалов крайне нежелательно, поэтому часто стоматологи склоняются к приобретению известных торговых марок. В этом случае не всегда возможно говорить о сочетании цены и качества. С другой стороны, использование материалов, которые недавно поступили на рынок и не успели пройти массовую «апробацию», является риском.

Эффективный и чуть ли не единственный способ уменьшить вероятность ошибки в выборе — это знание видов остеопластических материалов и их характеристик.

По происхождению все остеопластические материалы можно разделить на 4 группы:

  1. аутогенные (донор — пациент);
  2. аллогенные (донор — другой человек);
  3. ксеногенные (донор — животное);
  4. синтетические (на основе солей кальция).

Аутогенные материалы (донор — пациент)

Аутокость, полученная путем забора с донорского внутриротового или внеротового участка и пересаженная в участок принимающий, обладает многими достоинствами. Аутогенные трансплантаты являются остеокондуктивными, осгеоиндукгивными и остеогенными, они полностью биосовместимы, не иммуногенны, запускают быстрый механизм роста органотипичной костной ткани. Кроме того, материальные затраты, связанные с забором материала, небольшие.

Все достоинства есть, однако наблюдения показали, что спустя определенный период, начиная от 4 месяцев, аутокость начинает резорбироваться и подвергается усадке. К сожалению, этот процесс непредсказуем. Причиной уменьшения объема является гибель при пересадке зрелых костных клеток, остеоцигов, и дальнейший их фагоцитоз в принимающем участке.

Аутогенную кость считают «золотым стандартом» в костной реконструктивной хирургии, но на данный момент она является материалом выбора, и ее рекомендуется использовать в сочетании с другими материалами, такими как аллокость или ксенокость.

Аллогенные (донор — другой человек)

Аллокость — это специальным образом обработанная человеческая трупная кость. Законы Российской Федерации не позволяют продавать данные материалы, и соответственно нет возможности использовать их в нашей практике.

Ксеногенные (донор — животное)

Ксенокость получают из костной ткани млекопитающих. Применение этой группы материалов возможно благодаря тому, что структура кости животных и человека одинаковая, в том числе и один из основных элементов состава кости, коллаген I типа.

Данные материалы должны подвергаться специальной обработке, деантигенизации, с целью удаления из его состава факторов, вызывающих иммунологическую и аллергическую реакцию, которая становится причиной дезинтеграции материала.

Существует 2 способа деантигенизации. Наиболее распространенный — термическая обработка костного материала, которая проводится при температуре 600-1200С°. Этот процесс можно назвать сжиганием, в результате которого все органические вещества испаряются. И это не только антигены, но и органический матрикс кости — коллаген I типа, обеспечивающий остеоиндуктивное (стимулирующее образование новой костной ткани) свойство материала.

При нагревании, кроме потери коллагена, также происходит структурная деформация гидроксиаппатита костных гранул, приводя к образованию из них керамики (керамизация). Когда такие гранулы помещаются в принимающий участок кости, они не подвергаются резорбции, т.к. клетки остеокласты, отвечающие в организме человека за процесс разрушения костной ткани, не могут зафиксироваться на деформированной поверхности гранул. Поэтому данные гранулы остаются в неизменном виде, и многие из них ограничиваются, покрываясь фиброзной тканью.

Многие научные исследования показывают, что применение подобных материалов обычно приводит к образованию определенного объема конгломерата, и его сложно назвать костной тканью: процент нативной кости очень низкий, порядка 30-35% объема материала, все остальное — это гранулы и фиброзная ткань. Такие материалы рекомендуется применять в смеси с аутогенной костью с целью уменьшения фиброзной ткани.

На данный момент существует несколько компаний, использующих иную методику деантигенизации костной ткани животных. Обработка материала производится ферментами, прицельно воздействующими на белки, которые вызывают негативные реакции при контакте с организмом человека. Благодаря тому, что это низкотемпературная обработка (проводится при 37С°), структура костных гранул не претерпевает морфологических изменений. Данная группа материалов не дает усадку, что очень важно с точки зрения практики. Но стоит учитывать временной фактор: в организме материал подвергается естественной резорбции со стороны остеокластов, и одновременно остеобластами происходит синтез костной ткани, заполняющей место разрушенных гранул. Благодаря синхронности процессов разрушения и восстановления костной ткани, происходит естественное физиологическое замещение искусственных костных гранул натуральной костью, без потери объема.

Синтетические (на основе солей кальция)

В сложных клинических ситуациях, когда необходимо наращивать большие объемы кости в горизонтальном или вертикальном направлении, обычно ксеногенный костный материал сочетается с аутогенной костью в соотношении 50/50 или 70/30 соответственно. Синтетические остеопластические материалы появились как альтернатива ауто-, алло- и ксенокости. Они могут обладать многими достоинствами и превосходить по некоторым параметрам остеопластические материалы натурального происхождения (нет необходимости в заборе костной ткани, исключен риск ятрогенного заражения инфекционными заболеваниями, отсутствие реакций гистонесовместимости).

Синтетические остеопластические материалы являются остеокондуктивными, т.е. наполнителями, представляющие различные виды кальций-фосфатной керамики (трикальцийфосфат, биостекло, гидроксиапатит). При включении в состав компонентов, стимулирующих регенерацию костной ткани (коллаген, костные морфогенетические белки (BMP) они могут приобрести остеоиндуктивные свойства.

Биоматериаловедение и смежные с ней науки развиваются с невероятной скоростью, и возможно, со временем синтетические материалы займут лидирующие позиции среди всех остеопластических материалов.

Мембраны

Мембраны для проведения остеопластических операций классифицируются на две группы — резорбируемые (самопроизвольно подвергаются биодеградации в организме человека) и нерезорбируемые (не разрушаются в организме человека).

Резорбируемые мембраны могут иметь натуральное или синтетическое происхождение.

Остеопластическая мембрана Функциональная ценность мембран заключается в том, что они должны выполнять барьерную функцию — ограничивать костный материал или участок дефекта от прорастания мягких тканей, т.е. они не должны через свою структуру пропускать мягкотканые клетки (в частности фибробласты). Поэтому при выборе мембраны, важно знать сроки ее биодеградации и способности изоляции.

Обычная коллагеновая мембрана, имеющая натуральное происхождение, рассасывается в течение 6-8 недель. Однако чаще всего этого бывает недостаточно, чтобы костная ткань успела регенерировать — за 1,5-2 месяца происходит прирост кости в объеме от 1 до 2 мм. Поэтому данные мембраны желательно применять в случаях восстановления небольшого объема кости. При больших дефектах кости применяются мембраны, которые имеют больший срок резорбции. К ним относятся мембраны, изготовленные из перикарда животных. Они резорбируются в течение 4-6 месяцев. Соответственно за такой период возможно получить около 4-5 мм прироста кости.

Синтетические мембраны, так же как и коллагеновые, быстро резорбируются, не позволяя получить большие объемы роста кости.

При проведении операций костной пластики необходимо добиваться не только изоляции материала, но и его стабилизации. Это означает, что введенный костнопластический материал не должен быть подвижным. Резорбируемые мембраны, т.к. они являются «мягкими», не обеспечивают данную функцию. С целью стабилизации материала используются нерезорбируемые мембраны, изготавливаемые из политетрафторэтилена (PTFE). Они бывают двух типов — армированные (в составе мембраны титановая сетка) и неармированные. Обеспечение стабильности происходит за счет армирования и использования титановых винтов, пинов для фиксации мембран на стенке челюсти.

В ситуациях, когда необходимо не только горизонтально, но и вертикально восстанавливать костную ткань, показано применение политетрафторэтиленовой армированной мембраны с очень жесткой фиксацией объема костнопластического материала и удержанием его формы.

Нерезорбируемые мембраны имеют существенный недостаток — они непроницаемые, т.е. через свою структуру они не только не пропускают клеточные элементы десны, но и факторы роста и питательные вещества, и что очень важно, они не пропускают кровеносные сосуды. Мягкие ткани, которые перекрывают мембрану снаружи, лишаются кровоснабжения со стороны кости, и это приводит к уменьшению их объема, истончению и расхождению краев раны, и в итоге мембрана может «раскрываться». Происходит инфицирование как самой мембраны, так и материала, который располагается под ней. В этом случае показано обязательное удаление мембраны. А если восстановление происходит в ранние сроки, то из-за удаления всего введенного материала можно получить абсолютно отрицательный результат. Проведение операций косной пластики с использованием нерезорбируемых мембран требует определенного опыта работы и высокой квалификации врача-стоматолога-хирурга.

Существует еще один вид мембран — кортикальные. Они изготавливаются из частично деминерализованного кортикального слоя кости, и содержат коллаген, что обеспечивает их эластичность В отличие от коллагеновых и перикардиальных мембран, кортикальные могут сохранять свои барьерные свойства в течение 6-8 месяцев. Т.е. эту мембрану возможно применять, когда необходимо восстанавливать по ширине костный дефект объемом 6-7 мм. Учитывая, что эти мембраны не способны удерживать форму, не рекомендуется их применение при вертикальной реконструкции альвеолярного гребня.

Шовный материал

Выбор шовного материала, на мой взгляд, очень важен. И не только по составу и структуре — необходимо четко представлять, какие иглы использовать, какую толщину нити выбрать в зависимости от клинической ситуации.

На сегодняшний день шовные материалы — это либо монофиламентные нити, их называют еще «леской», либо полифиламентные нити, которые могут быть крученые, плетеные или комплексные.

Остеопластический шовный материал

Монофиламентные нити имеют следующие преимущества: во-первых, на их поверхности не фиксируется налет, во-вторых, у них нет эффекта «пилы», т.е. при протягивании они не режут мягкие ткани. Однако у некоторых из этих нитей есть недостатки — это так называемая «память формы» — после завязывания нить стремится принять прежнюю форму, поэтому приходится завязывать дополнительные узлы.

У полифиламентных нитей этой проблемы нет. Однако они впитывают налет, и наблюдения показывают, что в местах, где нить контактирует с тканями, происходит незначительная воспалительная реакция, и это может привести к образованию точечных рубцов на десне. Поэтому с данной точки зрения предпочтение отдается именно монофиламентным нитям.

На сегодняшний день на рынке существуют шовные материалы, изготовленные из политетрафторэтилена (PTFE), которые не имеют вышеперечисленных отрицательных свойств. PTFE биоинертный материал хорошо «держит» узлы, не вызывает воспалительную реакцию, не имеет эффекта «пилы». Единственным недостатком можно считать цену: по сравнению с другими нитями эти материалы стоят на порядок дороже.

Поэтому для всех клинических случаев он не может быть подходящим.

Альтернативой PTFE, на мой взгляд, можно считать 2 шовных материала — полиамид и полипропилен.

Полиамидные нити (по химическому составу это капрон) являются моно-филаментными. Помимо общих свойств, характерных для мононитей, они обладают комфортной эластичностью, не оказывают жесткого давления на ткани и, соответственно, не нарушают кровоснабжение, не «набухают», не растягиваются, держат узел достаточно долго. Относительный недостаток — эффект «памяти формы» при применении размеров 3/0 и 4/0 и необходимость в завязывании дополнительных узлов.

Полипропиленовые нити также являются монофиламентными, обладают теми же свойствами, что и полиамид, но эффект «памяти формы» более выражен. При применении более толстых нитей, кончики травмируют мягкие ткани, поэтому пациенты обычно жалуются на чувство неудобства, натирание. С другой стороны, тонкие нити 6/0, 7/0 не обладают достаточной прочностью. Однако полипропиленовые нити можно применять в гнойных ранах, где они не подвергаются разложению.

Это анонс нерезорбируемых шовных материалов, которые применяются в стоматологии.

Резорбируемые шовные материалы показано использовать в случаях, когда необходимо накладывать внутренние швы. В подобных ситуациях часто применяется «Викрил», по химическому составу — полигликолиевая кислота, по структуре — полифиламентная нить. «Викрил» задерживает налет, однако при толщине 6/0, 7/0, количество плетеных нитей уменьшается, и накопления налета в большом объеме не происходит.

Вне зависимости от выбранного шовного материала действует правило — необходимо применять наиболее тонкий шовный материал, который позволяет в данной клинической ситуации качественно сопоставить края. При работе в области подвижной слизистой оболочки, которая очень тонкая и может разорваться, используются более короткие и тонкие иглы. В области толстой десны — длинные иглы, имеющие лучшую режущую способность.

В заключении

Выбор материалов, используемых в стоматологической практике — это вопрос, который не теряет актуальности. Врачи, руководители, персонал отвечающий за закупки, зачастую останавливаются на известных брендах, которые давно представлены на отечественном рынке. И не во всех случаях это является лучшим решением.

Выбор должен быть основан на глубоком понимании, он должен быть подтвержден доказанными научными знаниями и клиническим опытом. На данный момент знания доступны, но желательно владение английским языком. Клинический опыт для практикующего врача — не проблема, но важно анализировать собственные результаты, тем более современные технические ресурсы это позволяют. Лучший выбор за теми, кто не выбирает легкий путь, кто отрешается от воздействия рекламы и кто объективно оценивает возможности тех или иных стоматологических материалов.